Flere momenter var medvirkende årsak til dødsulykke

Fartøyet ble fortøyd til kai litt over kl. 08:00 lokal tid ved Invergordon i Skottland, og gangveien ble klargjort for bruk på 2. dekk, siden tidevannet var på sitt laveste da de la til kai. Da tidevannet steg igjen etter noen timer, ville høyden fra 2. dekk til kai bli for stor slik at de måtte flytte gangveien til dekk 1. 

Flyttingen ble planlagt til etter en sikkerhetsøvelse som ble igangsatt rett før kl. 10:00. 

Det var vanligvis dedikerte personer som hadde ansvaret for arbeid med gangveien, men dersom det var nødvendig med ekstra arbeidskapasitet ble ledige ressurser andre steder tilkalt for å bistå.

- Det var planlagt flere aktiviteter for passasjerene som puljevis skulle på land og inn i ekskursjonsbusser som sto klare ved kaien. Det var en hektisk tidsplan med mange aktører involvert i planleggingen. Det var i tillegg flere oppgaver knyttet til skipets drift som måtte håndteres, heter det i rapporten.

Uten sikring

Det var flere personer som bisto i arbeidsoperasjonen på 1. dekk og på kaien. Ledig dekksmannskap som var ferdige med sikkerhetsøvelsen ble bedt om å bistå med flyttingen, selv om dette var en ny oppgave for dem. Det var i tillegg en arbeidsleder med ansvar for gjennomføringen og ivaretakelse av sikkerheten. Denne personen hadde samtidig flere andre ansvarsområder å følge opp. Denne dagen var det mange arbeidsoppgaver og et opplevd tidspress for dekksmannskapet.

Mannskapet demonterte rekkverket og sikringsnettet for å frigjøre gangveien slik at vaiere kunne senkes ned og tilkobles for å heise gangveien. 

Mannskapet som deltok i arbeidet med flyttingen av gangveien, måtte benytte gangveien uten sikring for å komme opp og ned fra kaiområdet.

På 2. dekk var det i starten tre personer som arbeidet med gangveien. Person 3 som opererte vinsjen hadde ikke gjort dette tidligere og fikk en innføring i hvilke knapper som skulle benyttes av person 4 som sto ved siden av. 

Person 4 håndterte vaieren og hadde erfaring fra arbeid med å klargjøre gangveien. Person 1 observerte arbeidet fra fremre del av daviten og tilkalte person 2 fra dekksbesetningen. Person 2 fulgte med på vaieren til den fremre daviten.

Daviten ble hevet tilbake i krybben etter at den var montert på 2. dekk, for at den ikke skulle være til hinder for passasje. Dekksmannskapet måtte først senke daviten i vannrett posisjon før vaierne kunne festes til gangveien. Deretter var det planlagt å koble til vaierne og senke gangveien ned til 1. dekk.

Person 3 som styrte vinsjen, kjørte ut vaier etter instrukser fra person 4 som sto ved siden av. Det ble kjørt ut litt og litt. Da daviten var i loddrett posisjon, stoppet den opp. 

Da ytterligere vaier ble kjørt ut medførte dette at vaieren ble slakk, mens daviten fortsatt sto stille. Person 4 flyttet seg fra dekket og ut på gangveien, på yttersiden av daviten. Personen dro i vaieren med ryggen mot kaiområdet for å prøve å løsne daviten. Person 3 fikk beskjed om at det var vinsjet tilstrekkelig og la fra seg kontrollen.

Med slakk vaier var det ingenting som holdt igjen davitene som sto på et vippepunkt. Daviten falt utover og traff person 4 som mistet balansen og falt baklengs ned på kaien.

Det ble gitt livreddende førstehjelp, og den skadede ble fraktet til sykehus med helikopter, hvor han senere ble erklært død som følge av skadene han pådro seg i fallet.

Ikke ansett som arbeid i høyden

Det fantes en operasjonsmanual fra leverandøren av gangveien tilgjengelig om bord.

Klargjøring av gangveien ble ikke ansett av besetningen som arbeid i høyden da dette normalt ble gjort fra 1. dekk. 

Mannskapet hadde ikke erfart så store tidevannsforskjeller som i Invergordon i Skottland og hadde derfor aldri klargjort gangveien fra dekk over 1. dekk. Prosedyren fra 2. dekk skilte seg fra 1. dekk ved at davitene måtte trekkes tilbake i utsetningsarrangementet, ettersom disse hindret vanlig ferdsel på gangveien, se figur 5 og figur 6.

Mannskapet brukte vanligvis ikke hjelm eller fallsikringsutstyr til denne jobben, noe de heller ikke gjorde denne dagen.

Rederiet hadde i 2022 gjennomført en risikovurdering av arbeid med gangveien. Denne identifiserte relevante farer og risiko og det var tiltak for å redusere disse.

Arbeidet var i henhold til risikovurderingen og sikkerhetsstyringssystemet beskrevet som arbeid i høyden, og fallsikringsutstyr og flytemiddel skulle benyttes.

Det hadde ikke vært behov for å benytte gangveien fra 2. dekk tidligere, og dette medførte at gangveisystemet denne gangen måtte opereres noe annerledes enn vanlig. Daviten kunne ikke være i utstrakt posisjon, men måtte heises tilbake i krybben for å ikke være til hinder for passasje. 

Vanligvis da gangveien ble benyttet fra 1. dekk var ikke dette et problem, da daviten kunne forbli i utstrakt posisjon utenfor skutesiden uten at den var til hinder, og vaierne kunne henge fritt til gangveien skulle fjernes igjen.

Ikke god nok opplæring

Ulykken oppsto da mannskapet skulle senke daviten for å koble på vaieren. Da daviten ble kjørt utover, men uten vekten av gangveien, stoppet denne opp da støtfjærene ikke lenger hadde kraft til å skyve, og uten vekten til gangveien var det et vippepunkt der det ikke var spenn i vaieren. Denne tilstanden oppsto også under testing av systemet der Havarikommisjonen var til stede.

Effekten av tyngdekraften med vekten fra gangveien gjorde også vanligvis at dette ikke var et problem. Da ytterligere vaier ble vinsjet ut, uten at vekten fra daviten strammet vaieren, kunne daviten fritt falle lengden av utgitt vaier før den stoppet i vannrett posisjon. Dette var også tilfellet på ulykkesdagen.

Ved overlevering av gangveisystemet hadde ikke mannskapet om bord blitt gitt god nok opplæring i bruk. Dekksmannskapet hadde derfor tilegnet seg en egen bruk av gangveisystemet. 

Undersøkelsen har vist at brukermanualen ikke beskrev hvordan daviten skulle heises tilbake uten gangveien. En god overlevering av gangveisystemet kunne gitt besetningen bedre forutsetninger til å forstå korrekt bruk og utfordringer. Dette anses ikke som direkte medvirkende, men er et av flere momenter som kan ha innvirket.

I denne hendelsen var det flere faktorer som virket inn på at ulykken kunne skje. Havarikommisjonen ønsker å løfte frem følgende punkter:

• For at sikkerhet skal være en naturlig del av arbeidshverdagen til mannskapet, må dette være et tydelig mål kommunisert fra ledelsen, samtidig som det forankres hos de som til enhver tid utfører arbeidet.
• Rederiets og fartøyets ledere er de primære kulturbærerne, og må være eksempler på god etterlevelse av sikkerhetsstyringen. Samtidig må ledere om bord ha balanse i egne oppgaver slik at de får tid og anledning til å ivareta lederrollen.